ÖZEL SAĞLIK SİGORTASININ CORONAVİRÜS TEDAVİSİNİ KARŞILAYIP KARŞILAMAYACAĞI SORUNU

Hiçbir sosyal sigorta sistemi, tüm sağlık risklerini karşılama iddiası ve amacında değildir. Bu durum, karşılanmayan ya da kişilerin beklentileri karşısında yetersiz kalan alanlarda, iki yöntemi karşımıza çıkarmaktadır. Birincisi, riskin gerçekleşmesi halinde, doğrudan cepten ödeme yapılmasıdır. İkincisi ise, riskin paylaşılarak özel sigorta yoluyla ödenmesidir. Temel Teminat Paketi’nin kapsamı ne şekilde belirlenirse belirlensin, kamu finansmanına dayalı sistemlerde, devletin sunduğu sosyal güvence kapsamında verilen sağlık hizmetleri ile optimal şartlar arasında bir fark oluşması doğaldır. Bu fark, hizmet alan kişi tarafından karşılanmak durumundadır. Kişi, bu farkı doğrudan finansman yönetimiyle risk gerçekleştiğinde cepten ödeme şeklinde karşılayabileceği gibi, bu riski Genel Sağlık Sisteminin diğer üyeleriyle paylaşarak, sigortacılık yöntemiyle de karşılayabilecektir. İşte, tamamlayıcı sağlık sigortası, hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık sigortası türüdür.

Sağlık sigortası sözleşmesine ilişkin maddi hukuk kuralları 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu m. 1511 ilâ 1519’da hastalık sigortaları ile aynı başlık altında düzenlenmiştir. Hükümlerin ihtiyaca cevap verip vermediği tartışmalı olmakla birlikte bu alandaki ilk kanuni düzenleme olması bakımından önem taşımaktadır. Sağlık sigortası sözleşmesine ilişkin daha kapsamlı düzenleme Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile getirilmiştir. Özel Sağlık Sigortası Yönetmeliği m. 2’de Yönetmeliğin kapsamı belirlenmiştir. Söz konusu düzenleme uyarınca Yönetmelik seyahat sağlık sigortasına uygulanmamakla birlikte özel sağlık sigortasının bir çeşidi olarak sunulan tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortasına ilişkin düzenleme de getirmektedir. Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları her ne kadar özel sağlık sigortası sözleşmesi niteliğinde de olsa genel sağlık sigortası ile de kesişmektedir. Zira, sigorta sözleşmesi tamamlayıcı ve destekleyici ismini genel sağlık sigortasını tamamlamasından almaktadır. Yürürlükteki mevzuat uyarınca sağlık sigortası sözleşmesini genel sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası sözleşmesi olarak ikiye ayırmak mümkündür. Genel sağlık sigortasına ilişkin ilkeler Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile öngörülmüş olup, TTK’nın sağlık sigortasına ilişkin hükümleri bu ilişkiye uygulanmaz.

Çin’den dünyaya yayılan ve tüm dünyayı etkisi altına alan Covid-19 adı verilen bir virüs çeşidi ülkemizi de etkisi altına almıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edilen bu salgın hastalık şüphesiyle sağlık kuruluşlarına başvuran özel sağlık sigortalı kişilerin tedavilerinin sigorta kapsamında olup olmadığı hususu son günlerde tartışılmaya başlanmıştır.

Bir hastalığın sigorta kapsamında olmaması için Hazine Müsteşarlığı’nın getirdiği Özel Sağlık Sigortası Genel Şartları’nda istisnai durum ilan edilmiş olması gerekmektedir. Böyle bir istisna yok ise sağlık sigortası olanlar enfekte olduğunda kanuna göre sigorta bunu karşılamak zorundadır. Ancak bazı sigorta şirketleri poliçelerinde düzenledikleri “özel şartlar” , “istinai haller” gibi isimler verilen kısmında bulaşıcı hastalıkları istisna kabul etmişse bu hastalıkların tedavisi kapsam dışı kalabilir. Bunun tespiti için söz konusu poliçenin incelenmesi gerekmektedir.
Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 2. Maddesi teminat dışı kalan halleri düzenlemiştir. Madde metni şu şekildedir. ” Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Genel şartların bu maddesi incelendiğinde salgın hastalığın teminat dışı hal olarak nitelendirilmediği görülecektir. Buna göre poliçe özel şartlarında salgın hastalık istisnai hal olarak düzenlenmemiş ise, coronavirüs nedeniyle yapılan teşhis ve tedavi giderleri poliçe kapsamında değerlendirilmesi gerekmektedir.

Salgın hastalığın poliçede istisnai hal olarak nitelendirilmesi durumunda özel sağlık sigortasının hangi durumda sigortalıyı poliçe teminatı dışında değerlendirmesi gerektiği sorusu gündeme gelmektedir.

Birey kendisinde korona virüsünün olduğundan şüphelenirse özel sağlık sigortasının bağlı bulunduğu özel hastaneye gidebilir. Hastane, önce kişide bulunan hastalığın geçmişini, yurtdışına giriş-çıkış yapılıp yapılmadığını içeren ön bilgileri alır ve şüphe varsa gerekli tetkikleri yapar. Buraya kadar yapılan işlemler 09/04/2020 tarihine kadar özel sigorta kapsamında idi. Ancak virüsün varlığına ilişkin şüphe kesinleşmişse özel hastaneler koronavirüs testini yapamadığından Sağlık Bakanlığı’nın özel hastanelere gönderdiği kitler vasıtasıyla hastadan numune alınmaktadır. Alınan örnekler İlçe Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilmektedir.

Test sonuçları beklenene kadar hastaneler 24 saat hastayı gözlem altında tutabilir. Eğer hasta, hastanede kalmak istemiyorsa, tüm bilgileri alınıp hasta evine gönderilebilir ancak hastaneden gittiğine dair de Sağlık Müdürlüğü’ne bilgi verilmektedir.

Virüs tespit edilirse hasta, hastaneden ya da evden alınıp, devletin tespit ettiği hastanelerde karantina altına alınmaktadır.

9/4/2020 tarihli ve 31094 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 2. Maddesi ile 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.9.3 numaralı maddesindeki “İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri ” ne “Pandemi süresince pandemi olgularının tanı ve tedavileri ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden.” ibaresi eklenmiştir. Buna göre özel sağlık sigortaları tamamlayıcı sağlık hizmeti niteliğinde olup Genel Sağlık Sigortasının karşılamadığı hizmetleri karşılama amacı gütmektedirler. Koronavirüs tedavisi ile ilgili sağlık kurumları bu son düzenleme ile birlikte herhangi bir ücret talep edemeyeceklerine göre özel sağlık sigortalarının da bu tedavi ile ilgili karşılaması gereken bir ücret kalmamaktadır. Dolayısıyla ülkemiz özelinde koronavirüs tanı ve tedavileri ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetleri genel sağlık sigortasının tam kapsamına alınması nedeniyle özel sağlık sigortalarının kapsamı dışına çıkmıştır.

YARARLANILAN KAYNAKLAR :

1- Özel sağlık sigorta şirketlerinin genel sağlık sigortasının sürdürülebilirliği için tamamlayıcı sağlık sigortasının gerekliliği konusundaki görüşlerinin değerlendirilmesi, FNG & Bilim Tıp Dergisi 2015;1(2):77-86, https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/88927 erişim tarihi 4.4.2020

2- Özel Sağlık Sigortası Sözleşmesinin Niteliği, Tarafları ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi, Cüneyt SÜZEL, Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Hukuk Araştırmaları Dergisi Cilt 24, Sayı 2, Aralık 2018, ss. 931-965, https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/608392 erişim tarihi 4.4.2020

3-https://www.hurriyet.com.tr/aile/ebeveyn/saglik/koronaviruste-ozel-sigorta-kapsami-41471913 erişim tarihi 4.4.2020

Bir Cevap Yazın